莆田城镇职工医保报销政策待遇

　　一、普通门诊报销待遇

　　二、门诊特殊病种报销

　　门诊特殊病种种类及报销比例及最高支付限额表

　　温馨提示：参保人员申请所有门诊特殊病种，在本市内只能选择两家定点医疗机构就诊，在选定的定点医疗机构就诊的方可享受门诊特殊病种医保报销待遇。

　　三、住院报销待遇

　　(一)普通住院报销

　　温馨提示：职工医保参保人员年度内首次住院统筹基金起付标准为: 本市一级医院100元,二级医院300元，三级医院500元，转市外医院(不分医院等级 )500元;年度内多次住院起付标准每次递减200元，直至为零。

　　(二)大额医疗费用补充医疗保险报销

　　1.待遇支付标准职工医保基本医疗保险统筹基金最高支付限额(90000元)作为大额医疗费用补充医疗保险待遇支付的起付线。起付线(90000元)以上的政策内医疗费用由大额医疗费用补充医疗保险基金支付，不设封顶线，按95%比例报销,个人负担5%。

　　2.待遇核算依据及其他大额医疗费用补充医疗保险支付范围同基本医疗保险统筹基金支付的范围，执行基本医疗保险三目录，超出支付范围的医疗费用不予支付。参保人员年度内住院起付标准、门诊特殊病种及治疗项目的起付标准同基本医疗保险起付标准，其住院次数、起付金额与基本医疗保险合并计算。

　　报销流程：实行大病保险补偿与普通住院补偿“一站式”服务，参保患者无需再办理申请。

　　（三）意外伤害医疗费用报销

　　 1、意外伤害参保人员在市内医保定点医疗机构就诊，患者（参保人员）或其委托人需于入院后48小时内（节假日顺延）向驻该医院医保服务站窗口进行备案并填写《莆田市基本医疗保险意外伤害认定表》，在无服务站的定点医疗机构就诊的向市医保中心备案。意外伤害参保人员在市外医保定点医疗机构就诊，患者或其委托人需于入院后在莆田市医保专题网网站下载并填写《意外伤害认定表》。出院后，参保人员携带《意外伤害认定表》和相关就诊材料到医保经办机构办理报销手续，医保经办机构按现行的基本医疗保险目录和报销比例予以审核报销。

　　 2、患者及医院方应分别在门（急）诊病历、住院病历和《意外伤害认定表》中如实详细填写致伤原因、受伤时间、地点、部位和救治经过等情况说明。申报医保报销时不得作出前后不一的情况说明，未按规定填写《意外伤害认定表》、虚假申报或者审核未通过的，其发生的医疗费用医保基金不予支付。

　　3、参保人员发生意外伤害，自事故发生之日起2年内未提出医保待遇支付申请的,医保经办机构不予受理。